目前，多種銀離子制劑和敷料被廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面及其他急慢性創(chuàng)面的治療，因其使用方便、抗菌譜廣、抗菌效果強而得到燒傷科醫(yī)師的廣泛認可。本文以近期有關(guān)銀離子制劑和敷料在創(chuàng)面治療應(yīng)用的薈萃分析為基礎(chǔ)，從銀在創(chuàng)面治療中的應(yīng)用歷史、抗菌特性、治療效果等方面進行梳理與總結(jié)，并提出相應(yīng)看法。

1　銀在創(chuàng)面治療中的應(yīng)用歷史

早在5 000年前，人們就掌握了金屬銀的分離冶煉技術(shù)，并將提煉的金屬銀制成盛物器具與裝飾品。人們在使用過程中觀察到銀制器物所盛水、食品、糧食等不易變質(zhì)腐爛。有記載表明，在公元前500年左右，希波克拉底在他的醫(yī)學(xué)論著中就記載了將金屬銀應(yīng)用于皮膚傷口的治療?？脊叛芯匡@示，在公元前69年即明確記載將銀應(yīng)用于創(chuàng)面抗感染治療。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，真正將銀制劑應(yīng)用于皮膚創(chuàng)面治療僅有約300年的歷史，即自17世紀后期醫(yī)師們開始大量應(yīng)用硝酸銀治療與預(yù)防皮膚創(chuàng)面感染。從此以后，才有大量醫(yī)學(xué)書籍記載將銀制劑應(yīng)用于皮膚創(chuàng)面治療。

第一次世界大戰(zhàn)時，由于缺乏有效的抗感染措施，銀制劑包括硝酸銀與銀箔，廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)傷創(chuàng)面感染的預(yù)防與治療，使銀制劑在人類創(chuàng)面治療中的應(yīng)用達到第1次高峰。但隨著1940年抗生素尤其是青霉素的發(fā)現(xiàn)與使用，銀制劑的應(yīng)用逐漸減少。直到20世紀60年代，哥倫比亞大學(xué)的Charles Fox博士將首個化學(xué)合成的抗生素磺胺嘧啶與硝酸銀反應(yīng)，發(fā)明了磺胺嘧啶銀（SSD），并于1968年正式應(yīng)用于臨床燒傷創(chuàng)面的治療，現(xiàn)已逐漸成為治療燒傷創(chuàng)面的經(jīng)典藥物。1987年美國陸軍外科研究所Flick在繃帶上涂SSD霜劑后應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的治療，從而啟動了各種銀離子敷料的開發(fā)與使用。當(dāng)前，有多種不同類型的銀離子敷料應(yīng)用于各種創(chuàng)面治療中，僅在6 000余萬人口的英國，2014年就應(yīng)用了價值超過2 500萬英鎊的銀離子敷料。

隨著納米科技的發(fā)展，1998年英國施樂輝公司首先將納米銀粒子螯合于現(xiàn)代功能敷料，并將其命名為愛銀康（Acticoat?），開啟了納米銀敷料在創(chuàng)面治療中的應(yīng)用。納米銀是應(yīng)用納米技術(shù)釋放的極為細小、接觸面積大、高反應(yīng)性的銀粒子，為不帶電荷銀原子與帶電荷銀離子的混合物，研究顯示其抗感染作用強。但由于對納米銀安全性的顧慮，現(xiàn)在對其應(yīng)用越來越謹慎。

2　銀離子的抗菌特性

銀離子抗菌譜廣，報道顯示其對幾乎所有常見細菌都有作用，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、包括鮑氏不動桿菌在內(nèi)的不動桿菌屬、凝固酶陰性表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌、屎腸球菌、A群溶血性鏈球菌、變形桿菌等，還包括厭氧性鏈球菌、脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等厭氧菌。此外，銀離子還對白色假絲酵母菌等真菌感染有一定的治療作用。

銀離子抗菌活性主要依賴于其正電荷及重金屬特性，主要通過與細菌內(nèi)帶負電荷的含巰基蛋白結(jié)合，使后者變性、失活，發(fā)揮作用。如銀離子與細菌細胞膜與細胞壁中含巰基的半胱氨酸結(jié)合使其變性后，可改變細胞膜、細胞壁的通透性；與呼吸鏈中含巰基的各種生物酶結(jié)合，可使其變性失活，從而影響細菌的能量供應(yīng)；與雙鏈DNA結(jié)合后，可致其不易解旋而不能復(fù)制，從而影響細菌的生長與繁殖；還可與磷結(jié)合，從而影響其活性。銀離子還可通過促使包括一氧化氮在內(nèi)的氧自由基產(chǎn)生而發(fā)揮抑菌與殺菌作用。筆者研究顯示，高價銀離子具有更強大的抗菌效果。

同時，由于銀離子良好的抗菌作用，其除應(yīng)用于創(chuàng)面的治療外，還大量應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生及日常生活用品的制作中，如含銀離子的尿管、氣管導(dǎo)管、動靜脈穿刺管、人工心臟瓣膜，化妝品、凈水器、冰箱、洗衣機、衣物織物等。有研究顯示，正是由于銀的應(yīng)用使動靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率明顯下降。另外，自20世紀90年代以來，膠體銀被當(dāng)作一種"萬靈丹"用于多種替代醫(yī)療中，且在一些國家目前仍被用作食品添加劑。2009年美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布公告稱，膠體銀不僅沒有醫(yī)療作用，還可能存在毒性及不良作用，并稱市面上不存在合法的可經(jīng)口服的含銀制劑或非處方含銀藥物?！堵迳即墪r報》更是指出，膠體銀可作為"萬靈丹"是具有欺騙性質(zhì)的謬論，其對腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征、結(jié)核、糖尿病等各種疾病并沒有明確的治療或預(yù)防效果。

銀離子應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面治療中，也出現(xiàn)了一些較為明確的不良反應(yīng)，包括過敏、色素沉著、肝腎等重要臟器損害、抑制創(chuàng)面上皮化、疼痛、與其他藥物產(chǎn)生不良作用等6個方面。有學(xué)者報道，在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面大量應(yīng)用SSD霜劑后發(fā)生中性粒細胞減少、低體溫等情況。臨床一直認為銀離子抗菌作用強、抗菌譜廣，但很少有人提及細菌對其耐藥性。事實上，最早在1969年就已觀察到大腸桿菌對銀離子耐藥，1974年觀察到細菌對SSD的耐藥現(xiàn)象，1999年麻省總醫(yī)院Gupta等在臨床中檢測出對銀離子耐藥的沙門菌。他們的進一步研究顯示，銀離子特異性耐藥基因包括SilA、SilB、SilC、SilE、SilF、SilP及ORF105等，并得出耐藥菌中存在的外排泵（efflux pump）與耐藥性相關(guān)。

3　銀離子在創(chuàng)面治療中的應(yīng)用效果

近年來至少有4篇有關(guān)銀離子制劑或敷料應(yīng)用于創(chuàng)面治療的薈萃分析文章，研究者將眾多有關(guān)該主題的臨床研究論文進行了系統(tǒng)分析。Storm-Versloot等對11項有效的有關(guān)銀離子制劑或敷料應(yīng)用于創(chuàng)面治療的隨機對照臨床試驗進行了薈萃分析。9項研究檢測了銀離子制劑或敷料抗感染效果，其中3項應(yīng)用SSD后創(chuàng)面感染反而增加，其余6項未顯示明顯差別。8項研究比較了創(chuàng)面愈合速度，其中6項研究顯示采用非銀離子敷料治療創(chuàng)面愈合時間更短，另2項研究未顯示明顯差別。3項研究比較了在特定時間內(nèi)創(chuàng)面封閉情況，其中2項研究顯示應(yīng)用非銀離子敷料后創(chuàng)面封閉更快，1項研究中二者無差別。8項研究比較了銀離子敷料與非銀離子敷料使用后的疼痛情況，其中5項研究顯示使用SSD后更為疼痛，1項顯示使用SSD后創(chuàng)面疼痛較輕，2項研究中二者無明顯區(qū)別。另外，有2項研究比較了SSD霜與臨時性皮膚替代物得膜建（Biobrane?）在燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用，兩者抗感染作用無明顯區(qū)別，但使用SSD后創(chuàng)面愈合時間延長5～7 d。1項研究比較了SSD霜與Trancyte?（含F(xiàn)b的Biobrane）在燒傷創(chuàng)面的使用情況，使用SSD霜后創(chuàng)面愈合時間明顯延長。

Aziz等收集了14項有關(guān)銀離子制劑和敷料應(yīng)用于創(chuàng)面的隨機對照試驗，共877例患者，除1項來自中國學(xué)者的研究得出應(yīng)用銀離子敷料的創(chuàng)面愈合時間較使用非銀離子敷料的時間短外，其余13項研究均顯示使用銀離子敷料后創(chuàng)面愈合時間延長，且并未達到更佳的抗感染效果，同時還觀察到應(yīng)用銀離子敷料或制劑后創(chuàng)面疼痛明顯。Rashaan等分析了7項應(yīng)用SSD與其他4種非銀離子敷料（包括以膠原膜或羊膜為對照的研究各1項、3項以Biobrane為對照的研究、2項以美皮貼（Mepitel?）透明硅膠傷口護墊為對照的研究）治療473例小兒深Ⅱ度燒傷急性創(chuàng)面的隨機對照臨床試驗情況，最終得出結(jié)論，與SSD應(yīng)用組相比，非銀離子敷料治療后創(chuàng)面愈合時間平均縮短3.43 d、創(chuàng)面換藥次數(shù)平均減少19.89次、住院天數(shù)平均縮短2.07 d。

現(xiàn)有國外隨機對照試驗研究顯示，與臨床上目前常用的非銀離子制劑或敷料相比，銀離子制劑或敷料并不具有更好的抗感染效果，反而有抑制創(chuàng)面愈合、引起創(chuàng)面疼痛等不足。我國國內(nèi)相關(guān)非銀離子制劑或敷料在燒傷創(chuàng)面治療中應(yīng)用較少，且鮮見將2類制劑或敷料進行比較的研究報道。另一方面，國內(nèi)在應(yīng)用SSD進行燒傷創(chuàng)面治療時，更多使用糊劑而不是霜劑，而在糊劑中SSD質(zhì)量濃度往往會遠高于霜劑，從而更易引起創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面愈合受抑等不良反應(yīng)。筆者所在單位主要將SSD制劑應(yīng)用于偏深的淺Ⅱ度創(chuàng)面和偏淺的深Ⅱ度創(chuàng)面的治療，較淺的創(chuàng)面主要應(yīng)用一些其他非銀離子制劑或敷料治療，過深的創(chuàng)面直接考慮手術(shù)治療。

4　展望

目前，在國內(nèi)外臨床創(chuàng)面治療中大量使用銀離子制劑或敷料，其抗菌等效果得到眾多臨床醫(yī)師的肯定，但國外主要的薈萃分析卻得出與我們通常觀念與認識不同的結(jié)論。這要求我們，應(yīng)特別注意銀離子制劑或敷料應(yīng)用的適應(yīng)證與使用方法，還要盡快在權(quán)威專業(yè)部門或機構(gòu)組織下，進行多中心大樣本的隨機對照臨床試驗，以得出讓各方都能認可的結(jié)論，指導(dǎo)銀離子制劑或敷料在創(chuàng)面治療中的正確應(yīng)用。來源：中華燒傷雜志2016年第32卷第7期，作者：羅高興 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍燒傷研究所·創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室。